Formulaire de déclaration patient

Votre notification doit être la plus informative possible et comporter au moins les quatre groupes d’informations suivants :

• Informations sur le patient : le nom et le prénom (ou à défaut les premières lettres), la date de naissance (ou à défaut l’âge), le sexe, le poids, la taille, les antécédents.
• Informations sur le déclarant : nom, fonction (patient lui-même ou entourage), coordonnées, département de résidence.
• Informations sur les médicaments :
  • TOUS les médicaments pris lors de la survenue de l’incident avec les noms commerciaux ou le nom de la molécule et les dosages. Pour les génériques, indiquer le laboratoire fabriquant ;
  • les dates et durée du traitement ;
  • les motifs d’utilisation de chacun des médicaments.
• Informations sur l’effet indésirable :
  • la description de l’effet,
  • les dates et durée de l’effet,
  • l’évolution de l’effet, particulièrement à l’arrêt du traitement,
  • la prise en charge.
• Joindre les ordonnances, les analyses biologiques, les comptes rendus médicaux et toute autre document que vous jugez pertinent pour la documentation de votre déclaration